L'insulinothérapie du diabète de type 2 : premix ou basale-prandiale ?

Il est logique de débuter l'insulinothérapie du diabète de type 2 par une injection d'insuline retard au coucher, mais il faut traiter à la cible, c'est-à-dire viser des glycémies à jeun inférieures à 1,20 g/l pour obtenir une HbA_1c proche de 7 %. Néanmoins, l'insulinothérapie basale n'évite pas l'évolution de la carence insulinosécrétoire. Il faut donc si nécessaire recourir à des schémas par multiples injections en prenant en compte l'hyperglycémie postprandiale. Pour tout niveau d'HbA_1c, la suppression de l'hyperglycémie postprandiale permet théoriquement de gagner un point d'HbA_1c, alors que ramener la glycémie à jeun à des valeurs inférieures à 1,10 g/l, permet de ramener l'HbA_1c à des valeurs proches de 7 % quel que soit le niveau initial d'HbA_1c. Toutefois lorsqu'un diabète est franchement déséquilibré, l'utilisation d'analogues rapides préprandiaux permet aussi d'améliorer significativement la glycémie à jeun. Inversement, un traitement précoce par insuline basale, en corrigeant la glucotoxicité, peut aussi réduire l'hyperglycémie postprandiale. Beaucoup d'études sponsorisées par l'industrie comparant des modes d'insulinothérapie présentent des biais gênant l'interprétation des résultats. Ainsi, il ne semble pas pertinent de comparer une seule injection à deux, voire trois injections, ni de comparer une titration efficace à une titration insuffisante ou de supprimer les hypoglycémiants oraux, en particulier les sulfamides associés à une insuline basale. Si les insulines premix peuvent donner des résultats satisfaisants chez les patients qui gardent une insulinosécrétion résiduelle notable, il nous paraît préférable d'adopter le schéma basal–prandial avec une escalade thérapeutique pas à pas. La première étape consiste à associer les hypoglycémiants oraux à une injection d'insuline NPH ou à un analogue lent au coucher en visant une glycémie à jeun inférieure à 1,20 g/l. Les étapes ultérieures ajoutent une seule injection d'insuline rapide à la fois. Le principal avantage de ce schéma est de permettre de fixer une cible propre pour chaque injection et de faciliter en conséquence la titration forcée des doses.

It is logical to begin type 2 insulin therapy with an injection of an intermediate-acting or a long-acting insulin at bedtime, but one should treat to target, i.e. aim at fasting glycaemias lower than 1.20 g/l to obtain an HbA_1c close to 7%. Nevertheless, basal insulin therapy does not prevent progression to insulin-secretory deficiency. If necessary, recourse should be made to multiple-injection protocols, taking into account postprandial hyperglycaemia. For every level of HbA_1c, the suppression of postprandial hyperglycaemia, 1 point of HbA_1c can be gained in theory, whereas reducing the fasting glycaemia to values of less than 1.10 g/l reduces HbA_1c to close to 7%, whatever the initial level of HbA_1c. However, when a diabetic is clearly not controlled, the preprandial acting use of rapid analogues allows the fasting glycaemia to be improved significantly. Inversely, an early treatment with basal insulin, by correcting glucotoxicity, can also decrease postprandial hyperglycaemia. Many industry-sponsored studies comparing insulin therapy regimens show annoying biased interpretations of results. It does not seem pertinent to compare a single injection with two or even three injections, nor to compare an efficient titration with an inefficient titration or to eliminate oral drugs, in particular sulphonylureas combined with a basal insulin. If premix insulins can give satisfactory results in patients who maintain a sufficient residual insulin-secretion, we think it would be preferable to adopt the basal-prandial regimen and a step-by-step escalating therapy. The first stage consists in combining oral therapy with an injection of NPH insulin or a long-acting analogue at bedtime, aiming at a fasting glycaemia of less than 1.20 g/l. In the next stages, a single injection of rapid-acting insulin analogue is added each time. The main advantage of this regimen is to fix a target adapted to each injection and, as a result, to facilitate forced titration of the doses.